Guía paso a paso para realizar una revisión sistemática y un metanálisis

Bioestadístico autónomo y public health consultor Kingsley Nanna Ukwaja provides a comprehensive step-by-step guide on how to conduct a meta analysis y systematic review.

¿Qué es una revisión sistemática y un meta-análisis?

La colaboración Cochrane define una revisión sistemática como "un proceso científico en el que se cotejan todas las pruebas empíricas que se ajustan a unos criterios de elegibilidad previamente especificados con el fin de responder a una pregunta de investigación específica". Consiste en la identificación, selección, síntesis y valoración sistemática de estudios de investigación primarios con el fin de desarrollar una visión general de alta calidad sobre un tema, respondiendo a una pregunta de investigación previamente especificada.

Un meta-análisis es un avance sobre la revisión sistemática y supone el uso de enfoques matemáticos y estadísticos para resumir los resultados de los estudios utilizados para una revisión sistemática.

¿Por qué necesitamos una revisión sistemática y un metanálisis?

Hay varias razones para realizar una revisión sistemática y un metanálisis:

• Puede ayudar a acabar con la confusión en los resultados contradictorios comunicados por estudios individuales que podrían tener sesgos o errores específicos
• Puede ayudar a destacar las áreas de un campo en las que no hay pruebas suficientes y las áreas en las que deberían centrarse los estudios posteriores
• Permite combinar los resultados de diferentes estudios, lo que puede poner de manifiesto nuevos hallazgos que pueden ser importantes para la práctica o la política.
• Puede ayudar a mitigar la necesidad de nuevos ensayos
• Escribir una revisión sistemática y un meta-análisis puede ayudar a definir el área de interés de un investigador, ya que estas revisiones se publican en revistas de alto impacto y obtienen un número considerable de citas

Pasos para planificar una revisión sistemática y un metanálisis

Los tres componentes para el éxito de la redacción de una revisión sistemática y un meta-análisis son:

1. La pregunta de investigación
2. Buen protocolo
3. Síntesis de la investigación

1. La pregunta de investigación

Es importante definir la pregunta de revisión claramente. La pregunta debe ser precisa y debe ayudar a identificar los estudios que se incluirán en la revisión. Es más probable que las preguntas de revisión bien enfocadas se completen y den lugar a una revisión exhaustiva, ya que conducen a mejores búsquedas y a criterios de selección más claros. Además, una pregunta de revisión bien enfocada generará con mayor probabilidad un mensaje claro para el clínico/investigador y destacará con mayor probabilidad la relevancia del trabajo. Además, es más probable que una pregunta de revisión centrada identifique cuestiones para futuras investigaciones

Sin embargo, antes de empezar a trabajar en una pregunta de investigación para una revisión sistemática, es muy importante realizar una mini-búsqueda de literatura para asegurarse de que la pregunta no ha sido ya objeto de una revisión sistemática. Esto puede hacerse mediante una simple búsqueda en Google o Google Scholar del tema/pregunta de la revisión. Asimismo, busque en bases de datos como la biblioteca Cochrane y PubMed, ya que estas bases de datos se actualizan regularmente. Además, compruebe PROSPERO, la principal base de datos para el registro de protocolos de revisión sistemática y busque los protocolos publicados para asegurarse de que ninguna persona o grupo esté trabajando actualmente en la revisión sistemática prevista. Si la revisión se ha realizado previamente con un resultado no concluyente y ha habido estudios primarios adicionales desde que se publicó la revisión, considere la posibilidad de realizar una revisión actualizada. Si se ha realizado una revisión sistemática y un metanálisis recientes y de alta calidad sobre la pregunta de revisión propuesta, considere una pregunta de revisión diferente.

En general, es fundamental elaborar una pregunta de revisión centrada. Una pregunta de revisión tiene el formato: "Evaluar los efectos de [una intervención o comparación] para [un problema de salud] en [tipos de personas y enfermedad o problema y entorno, si es posible]"'.

Por ejemplo: "evaluar el efecto de [las intervenciones de ejercicio] en [la pérdida de peso] en [los niños]".

A menudo se recomienda que las preguntas de revisión sigan el enunciado PICOS, es decir

• Participante, (¿Quién es el Paciente o Problema que se aborda)
• Intervención, (¿Cuál es la Intervención o Exposición)
• Ca condición de comparador (¿Cuál es la Comparación grupo)
• Outcomes (¿Qué es lo que Resultados o Punto final)
• Studios (Qué Diseños de estudios se consideran, por ejemplo, ensayos controlados aleatorios (ECA) frente a los que no lo son)

Por ejemplo, una revisión sistemática con el siguiente título modificado: "En el VIH-niños positivos sin contacto conocido con la tuberculosis activa, ¿es eficaz 6 meses de isoniazida para reducir el riesgo de tuberculosis activa, en comparación con el placebo" (por favor, ver para más detalles)

La declaración PICOS podría analizarse así:

• Participante/Problema, (niños con infección por VIH)
• Intervención, (isoniazida)
• Comparadores (placebo)
• Outcomes (tuberculosis activa)
• Studios: Considerar los ECAs

Dado que aquí estamos interesados en una intervención terapéutica (isoniazida frente a placebo), es mejor considerar los ECA para esta revisión.

Generalmente, los estudios seleccionados para una revisión sistemática se adaptan al dominio de las preguntas de la revisión. Estos dominios suelen ser abordados por diferentes diseños de estudio. Los dominios de una pregunta de revisión podrían ser: etiología [estudios de cohortes, de casos y controles], intervenciones terapéuticas [ECA, estudios de cohortes], diagnóstico [estudios transversales, de casos y controles], etc. Un ejemplo de pregunta de revisión sistemática que aborda el factor de riesgo (etiología) podría ser "¿Tienen las personas que fuman tabaco regularmente un mayor riesgo de desarrollar cáncer de pulmón en comparación con las que no fuman?"

La declaración PICOS para este título podría analizarse así:

• Participante/Problema, (personas que fuman tabaco)
• Intervención/Exposición, (fumar regularmente)
• Comparadores (no fume)
• Outcomes (cáncer de pulmón)
• Studios: Considerar los estudios de cohortes y de casos y controles

En algunos casos, la pregunta de revisión puede intentar simplemente resumir la prevalencia o los resultados de una enfermedad o evento. Véase: https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0180996

La clave principal para el éxito de una revisión es tener una pregunta de investigación clara y bien enfocada.

Protocolo 2.0

Una vez que tenga una pregunta de revisión enfocada y decida proceder con la revisión, el siguiente paso es desarrollar un breve protocolo de revisión. El protocolo le ayuda a empezar y le asegura que ha entendido la pregunta y sus contextos. También le ayuda a desarrollar la estrategia de búsqueda y a destacar claramente cuáles deben ser los criterios de inclusión y exclusión. Además, disponer de un protocolo y realizar un simulacro ayuda a crear el formulario de extracción de datos y a detectar si puede ser necesario recoger información adicional sobre subgrupos. En la tabla 1 se resume el esquema de un protocolo de revisión.

2.1 Antecedentes y objetivos

Esta sección resume brevemente las lagunas en el campo y el motivo por el que se desea realizar la revisión sistemática. Por lo tanto, los objetivos de la revisión podrían derivarse simplemente de la pregunta de revisión.

Tabla 1: Esquema del protocolo de revisión sistemática

Antecedentes
Objetivos
Preguntas de repaso	Tipos de pacientes, intervenciones, resultados y estudios
Estrategia de búsqueda	Bases de datos, período de estudio, literatura gris
Métodos de revisión
- Bases de datos y fuentes de artículos
- Proyección
- Extracción de datos
- Evaluación de la calidad de los datos
Análisis de datos
Referencias

 

2.2 Estrategia de búsqueda

Al llevar a cabo la búsqueda bibliográficaEn esta etapa, es necesario definir las fuentes/bases de datos en las que se buscará, el proceso de búsqueda y cómo se seleccionarán los estudios encontrados; estos procesos deben documentarse. En esta fase suele ser mejor pedir la ayuda de un bibliotecario. Es necesario realizar una lluvia de ideas detallada para identificar los términos clave de la búsqueda. Para identificar los términos de búsqueda se pueden utilizar los siguientes enfoques:

• Revisar los estudios clave en el campo e identificar las palabras clave en los títulos y resúmenes
• Revisar las estrategias de búsqueda utilizadas en revisiones sistemáticas anteriores o similares
• Utilice herramientas de bases de datos como los términos del Medical Subject Heading (MeSH) en Pubmed para identificar el vocabulario controlado, los sinónimos o las palabras clave.

Por ejemplo, al realizar la RS sobre el tabaquismo y el cáncer de pulmón en adultos las posibles palabras clave a tener en cuenta al realizar la búsqueda son:

• Fumar: "fumar tabaco"[Términos MeSH], "tabaco"[palabra de texto]", "fumar"[palabra de texto]), y "fumar"[Todos los campos]
• Cáncer de pulmón: "neoplasias de pulmón" [Términos MeSH], "pulmón" [Todos los campos]", "neoplasias" [Todos los campos], "neoplasias de pulmón" [Todos los campos], "tumor de pulmón" [Todos los campos], "cáncer de pulmón" [Todos los campos]
• Adultos: "adulto"[Términos MeSH] O "adulto"[Todos los campos] O "adultos"[Todos los campos]

2.2.1 Bases de datos y fuentes de artículos

Una vez identificados todos los posibles términos de búsqueda, el siguiente paso será realizar la búsqueda en las bases de datos adecuadas. Estas bases de datos suelen almacenar el título y los resúmenes de estudios de alta calidad en el campo. Existen dos grandes tipos de bases de datos: las generales y las específicas por temas. Las bases de datos generales incluyen: PubMed/Medline, Scopus, Web of Science , LILACSy la búsqueda en estas bases de datos generales podría complementarse con la búsqueda en Google Scholar. Las bases de datos de temas específicos incluyen: CINAHL, PsycINFO, ERIC, CANCERLIT, TOXNET y AIDSLINE. La base de datos específica de la materia en la que se debe buscar al realizar la revisión depende de la pregunta de la revisión.Hay que tener en cuenta que la mayoría de estas bases de datos están basadas en la suscripción. En general, se aconseja que una revisión sistemática busque en al menos seis bases de datos. Puede aprender a realizar una búsqueda en PubMed utilizando el Tutorial de PubMed).

Otras fuentes potenciales de artículos relevantes más allá de las bases de datos son las referencias de artículos relevantes en el campo y las citas/referencias de revisiones sistemáticas y meta-análisis existentes. Además, dado que no todas las revistas están indexadas en las bases de datos y algunas de ellas pueden estar incorrectamente indexadas, se aconseja seleccionar una o más revistas de "alto rendimiento" en su campo temático y hacer una búsqueda manual de artículos relevantes.

2.2.2 Realización de la búsqueda y el cribado

Once the databases to be searched and article sources has been identified, you can perform the search by combining the earlier identified search hits using Boolean operators [AND, OR, NOT]. Also, you can use study design filters & limits to focus the search (if necessary). For example, in the study on smoking and lung cancer, using these different Boolean operators will identify the coverage/breadth of articles summarised in Figure 1 below. You can practice searches with the title of the proposed review above. After performing the search, gather all the retrieved records of studies from each database into un gestor de referenciascomo por ejemplo Nota final, Zotero o Mendeleyy eliminar todos los duplicados antes del cribado (por favor, mantenga un registro del número de estudios recuperados antes y después de la desduplicación), ya que son importantes para la redacción de la revisión.

El proceso de cribado comienza con el cribado del título/resumen para identificar y excluir los estudios que claramente no son útiles para la revisión.Tras la identificación de todos los artículos relevantes, se pasa al cribado del texto completo. Lo mejor es utilizar sus criterios de inclusión/exclusión para cribar el texto completo de los estudios.Proporcione las razones de exclusión basadas en que los participantes no cumplen los criterios de inclusión utilizando la declaración PICOS como guía. Se recomienda encarecidamente que utilice dos revisores independientes en este paso y que cualquier desacuerdo se discuta o se remita a un tercer revisor. Una vez que haya identificado todos los estudios relevantes para su revisión, pase a la extracción de datos.

Figura 1: Operadores booleanos durante la búsqueda

2.2.3 Extracción de datos

También se recomienda que dos de los investigadores realicen la extracción de datos. Esto se debe a que los datos no siempre se encuentran en lugares consistentes en los artículos y un solo extractor de datos puede pasar por alto o malinterpretar la información.

Los datos que se extraigan estarán relacionados con el protocolo que se esté siguiendo. Por ejemplo, las revisiones Cochrane requieren como mínimo que se extraigan los siguientes datos de cada artículo:

• Datos de la fuente: por ejemplo, cita y datos de contacto
• Elegibilidad: Elegibilidad confirmada o motivo de exclusión
• Methods: e.g. Study design, study duration, study methodology relating to bias
• Participantes: por ejemplo, número, entorno, edad, sexo, criterios de diagnóstico, país
• Intervención: por ejemplo, número de grupos, intervención específica para cada uno (dando suficiente detalle para la replicación)
• Resultados: por ejemplo, puntos temporales de medición, definición de resultados, unidades de medida
• Resultados: por ejemplo, número de participantes en cada grupo de intervención, tamaño de la muestra, participantes que faltan, datos resumidos
• Varios: Fuente/s de financiación, conclusiones de los autores, referencias a otros estudios relevantes

Lo mejor es contar con una herramienta de extracción de datos autónoma, en papel o electrónica, que usted haya desarrollado. Algunas herramientas de extracción de datos o plantillas pueden obtenerse en Cochrane o Instituto Joanna Briggs.

 2.2.4 Evaluación de la calidad de los datos

In the context of systematic reviews, the quality of evidence reflects the extent of confidence that an estimate of effect is correct. All studies included in a systematic review should be assessed for quality/risk of bias. Bias or quality issues in the study may be due to the study design and several other factors. The assessment of study quality involves the use of standardised critical appraisal tools. It is crucial to read the instructions carefully before applying the tool to ensure it is used correctly. Also, two reviewers usually complete this step and extracts the study quality data using the same process as data extraction. Record the agreement level between reviewers as this is likely to be required for most journals publishing systematic reviews. If there are several high-quality studies, you may decide to remove studies from the review with low quality/high risk of bias.

Hay varias herramientas disponibles para la evaluación de la calidad de los estudios que se van a incluir en una revisión. La herramienta que podría utilizarse depende del tipo/diseño de los estudios identificados para la revisión:

• Para las revisiones Cochrane, la herramienta de riesgo de sesgo
• Instituto Joanna Briggs
• Escala de Newcastle-Ottawa: estudios de cohortes/de casos y controles

3. Síntesis de datos

La primera parte de la síntesis de datos consiste en describir los estudios incluidos en la revisión: esto puede incluir: el número de estudios encontrados, cómo se realizó el cribado y cómo se seleccionaron los estudios finales. Esto se suele resumir mediante el diagrama de flujo de los Elementos de Información Preferidos para Revisiones Sistemáticas y Meta-Análisis (PRISMA). Puede obtener una plantilla editable del diagrama de flujo en (http://prisma-statement.org/PRISMAStatement/FlowDiagram.aspx). Otros detalles de los estudios incluidos en la RS que podrían informarse aquí son: país del estudio, número de participantes, proporción de hombres y mujeres, duración del seguimiento, diseño del estudio y evaluación de la calidad de los estudios incluidos

El análisis posterior y la síntesis de los datos obtenidos pueden ser narrativos o cuantitativos. Una síntesis narrativa implica una descripción estructurada de las características y los resultados de los estudios, así como sus implicaciones generales para el campo. Esto se suele hacer cuando el diseño o los enfoques de los estudios son demasiado heterogéneos para combinarlos entre sí.En general, las herramientas para la síntesis narrativa de la revisión incluyen: Cuadros, Agrupaciones y clusters, Recuento de votos como herramienta descriptiva y Examen de variables moderadoras (elementos de, por ejemplo, el entorno, la población).

Una síntesis cuantitativa de los datos implica el análisis estadístico (como el meta-análisis) de los resultados de múltiples estudios incluidos en la revisión. Los resultados de los estudios tienen que ser "lo suficientemente similar" que se combinarán en un único resultado numérico a través de un meta-análisis (por favor, necesitará la ayuda de un estadístico/meta-analista en esta etapa). La síntesis cuantitativa pretende responder a las siguientes preguntas:

• ¿Cuál es la dirección del efecto?
• ¿Cuál es la magnitud del efecto?
• ¿Es el efecto consistente en todos los estudios incluidos?
• ¿Cuál es la fuerza de la evidencia del efecto?

En general, el meta-análisis puede basarse en el modelo de efectos fijos o en el de efectos aleatorios (por favor, en esta fase necesitará la ayuda de un estadístico/meta-analista). Para informar de estas síntesis cuantitativas se utilizan herramientas como los gráficos de bosque. En general, el meta-análisis de los datos cuantitativos podría realizarse utilizando varios programas informáticos como:

• RevMan,
• Software de meta-análisis exhaustivo,
• JHerramienta BIetc.

La realización de un meta-análisis de los estudios incluidos puede no ser siempre factible debido a la heterogeneidad entre estos estudios. La presencia de heterogeneidad puede evaluarse mediante una inspección visual de los solapamientos en los intervalos de confianza de los tamaños de los efectos en el diagrama de bosque de los estudios incluidos o mediante la realización de una prueba estadística de heterogeneidad utilizando pruebas como la prueba Q de Cochrane (un tipo de prueba similar a la de Chis-Cuadrado).

En las revisiones sistemáticas en las que se realiza un metanálisis, es necesario evaluar el riesgo de sesgo de publicación. El sesgo de publicación se define como la tendencia a publicar "sólo los resultados que son estadística o clínicamente significativos". Dado que este sesgo existe en la literatura publicada, es necesario evaluar cómo puede afectar a los resultados de la revisión sistemática. El sesgo de publicación en las revisiones sistemáticas puede evaluarse mediante métodos gráficos o matemáticos (por favor, en esta fase necesitará la ayuda de un estadístico/metaanalista). Los enfoques comúnmente utilizados incluyen: el análisis del funnel plot, la prueba de regresión de Egger, la prueba de correlación de rangos de Begg, la técnica de recorte y relleno de Duval y Tweedle, y el "método N a prueba de fallos" o el "análisis Rosenthal".

Redacción de la revisión sistemática

The write up of the systematic review and meta-analysis requires the use of the PRISMA or theMeta-analysis of Observational Studies in Epidemiología [MOOSE] checklist. This is a checklist for reporting systematic literature reviews and meta-analyses and it outlines what details should be reported in each section of a high-quality systematic review. The checklist can be obtained from the PRISMA website (Please see: http://prisma-statement.org/prismastatement/Checklist.aspx) o las directrices (MOOSE) (Véase: https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/192614).

La discusión de los resultados de la revisión sistemática debe centrarse en la solidez de las pruebas y las limitaciones de los estudios originales utilizados para la revisión. También es importante discutir las limitaciones de la revisión, la aplicabilidad (generalización) de los resultados y las implicaciones de los hallazgos para la atención al paciente, la salud pública y la investigación futura.

Una vez completada la redacción de la reseña, existen varias tecnologías de comparación de revistas basadas en el título y el resumen de su manuscrito que podrían utilizarse para encontrar posibles revistas para el envío de la reseña. Esto incluye: Buscador de revistas de Elsevier, Jane Biosemántica, JournalGuide , Sugeridor de revistas de Springer y Recomendación de la revista Wiley.

Conclusión:

Preparar una revisión sistemática y un metanálisis es una empresa que merece la pena. La planificación de la revisión hasta su publicación es fundamental para obtener un resultado satisfactorio. Lo mejor es un enfoque en equipo y necesitará la ayuda de un bibliotecario y un estadístico (meta-analista).

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Referencias (Fuentes adicionales para la lectura sugerida)

• Higgins JPT, Green S (editores).Manual Cochrane de Revisiones Sistemáticas de Intervenciones Versión 5.1.0 [actualizado en marzo de 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en www.cochrane-handbook.org.
• Scott SD, y otros. (2011) Un protocolo para una revisión sistemática de las estrategias de traducción del conocimiento en las profesiones sanitarias aliadas. Implementar Sci 658.
• Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. GRADE Working Group. GRADE: un consenso emergente sobre la clasificación de la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones. BMJ. 2008;336(7650):924-6
• Instituto Joanna Briggs: http://joannabriggs.org/assets/docs/sumari/reviewersmanual-2014.pdf
• Cursos de TeachEpi:  https://www.teachepi.org/courses/systematic-reviews-and-meta-analyses-in-tb/
• Rodgers M, Sowden A, Petticrew M, Arai L, Roberts H, Britten N et al. Testing methodological guidance on the conduct of narrative synthesis in systematic reviews: effectiveness of interventions to promote smoke alarm ownership and function. Evaluation 2009; 15(1):49-72.
• Universidad de Maryland. Recursos para realizar una investigación de revisión sistemática.https://lib.guides.umd.edu/SR/definition
• Harris JD, Quatman CE, Manring MM, Siston RA, Flanigan DC.Cómo escribir una revisión sistemática.Am J Sports Med. 2014;42(11):2761-8